Kamis, 21 Mei 2015

Studi Kasus Diare Akut (Contoh Makalah)


STUDI KASUS DIARE AKUT

Studi Kasus Diare Akut (Contoh Makalah)

Definisi
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gr atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.
Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Menurut World Gastreoenterology Organization Global Guidelines 2005, diare akut adalah parase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari.

Klasifikasi
  1. Lama waktu diare : akut atau kronik.
  2. Mekanisme patofisiologis : asmotik atau sekretorik.
  3. Berat ringan diare : kecil atau besar.
  4. Penyebab infeksi atau tidak : infektif atau non-infektif.
  5. Penyebab organik atau tidak : organik atau fungsional.

Etiologi
Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain (bakteri, parasit, virus), keracunan makanan, efek obat-obatan dan lain-lain.
  • Infeksi
1.      Enteral
-          Bakteri : Shiqella sp, E.coli patogen, samonella sp, vibrio cholera, Yersinia enterocolijtica, Campylobacter jejuni, V.parahaemoliticus, V.NAG, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Klebriella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus, dll.
-          Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, CMV, echovirus, virus HIV.
-          Parasit : Protozoa : Entamaeba hystalitica, Giardia lamblia, Cryptorporidium parvum, Balantidium coli.
-          Worm : A.lumbricoides, cacing tambang, trichuris trichuria, S.stercoralis, certocliaris, dll.
-          Fungus : Kandida / maniliasis.
2.      Parenteral : Otitis media akut (OMA), pneumonia, Traveler’s diarrhea, E.coli, Giardia lamblia, shigella, Entamoeba, Entamoeba hystolitica, dll.
Makanan :
-          Intaksikasi makanan : makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung bakteri/toksin; Clastridium perfringens, B. cereus, S.aureus, Streptococcus anhaemolyticus, dll.
-          Alergi : susu sapi, makanan tertentu.
-          Malabsorpsi/maldigesti : karbohidrat: monosakarida (glukosa, laktosa, galaktora, disakarida (sukrosa, laktosa), lemak : rantai panjang trigliserida, protein : asam amino tertentu, celiaciprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk, vitamin dan mineral.
  • Umunodefisiensi : hipegamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton), penyakit granulamatore kronik, degisiensi lg A, imunodefisiensi lg A heavycombination.
  • Terapi obat, antibiotik, kemoterapi, antarid, dll.
  • Tindakan tertentu seperti  gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi.
  • Lain-lain : sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropati diabetik).


Keadaan Risiko
  1. Baru saja bepergian / melancong.
  2. Makanan atau keadaan makanan yang tidak biasa.
  3. Homoseksual, pekerja seks, pengguna obat intravena, risiko infeksi HIV, sindrom usus homoseks (Gay bowel Syndrome) sindrom defisiensi kekebalan didapat.
  4. Baru saja menggunakan obat antimikroba pd institusi.

Patofisiologi
  1. Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare asmotik.
Diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan asmotik intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat / zat kimia hiperosmotik (a.l MgSO4, Mg(OH)­2), malabsorpsi umum dan defek dalam absorpsi mukosa usus misal pada defisiensi disakaridase, malabsorpsi glukosa/galaktosa.
  1. Sekresi cairan dan elektrolit meninggi, disebut diare sekretosik.
Diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari susu, menurunnya absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Penyebab dari diare tipe ini antara lain karena efek enteroktosin pada infeksi Vibrio cholerae, atau E.coli, penyakit yang menghasilkan hormon (Vipoma), reseksi ileum (gangguan absorpsi garam empedu), dan efek obat laktasif dioctyl, sodium sulfosukrinat, dll.
  1. Malabsorpsi asam empedu, malabsorpsi lemak.
Diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan / produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati.
  1. Defek sistem pertukaran anion / transport elektrolit aktif di enterosit
Diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+ K+ ATP ase dienterosit dan absorpsi Na+ dan air yang abnormal.
  
  1. Motilitas dan waktu transit usus abnormal
Diare tipe ini disebabkan hipormotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorpsi yang abnormal di usus halus. Penyebab gangguan motilitas diabetes melitus, pasca vagotomi, hipertiroid.
  1. Gangguan permeabilitas usus
Diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal disebabnya adanya kelainan morfologi membran epitel spesifik pada usus halus.
  1. Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik
Disebabkan adanya kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorpsi air-elektrolit.
  1. Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi.
Dari sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-infasif (tidak merusak mukosa) dan invasif (merusak mukosa). Bakteri non invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut, yang disebut diare toksigenetik, miral kolera.

Diagnosis
  1. Anamnesis
Keluhan diare berlangsung kurang dari 15 hari. Diare karena penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air, dan sering berhubungan dengan malabsorpsi, dan dehidrasi sering didapatkan. Diare karena kelainan kolon seringkali berhubungan dengan tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah dan ada sensasi ingin kebelakang. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu neusea, muntah, nyeri abdomen, demam dan tinja yang sering, bisa air, malabsorptif, atau berdarah tergantung bakteri patogen yang spesifik. Pasien yang mengalami infeksi toksigenik secara khas mengalami nausea dan muntah sebagai gejala prominen bersamaan dengan diare air tetapi jarang mengalami demam. Muntah yang mulai beberapa jam dari masuknya makanan mengarahkan kita kepada keracunan makanan karena toksin. Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus, biasanya menyebabkan ras atidak nyaman di abdomen.
Bakteri invasif menyebabkan inflamasi usus yang berat. Organisme Yersinia seringkali menginfeksi ileum terminal dan coacum dan memiliki gejala nyeri perut kuadran kanan bawah, menyerupai apendisitis akus.
Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral terbatas karena nausea dan muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi sebagai rasa haus yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dan berwarna urine gelap, tidak mampu berkeringat dan perubahan ortostatik. Pada keadaan berat, dapat mengarah ke gagal ginjal akut dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan pusing kepala.
Dehidrasi menurut keadaan klinis :
1)      Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB)
Gambaran klinis : turgor berkurang, suara serak (vox cholerica), pasien belum jatuh dalam presyok.
2)      Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB)
Turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam.
3)      Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10%)
Tanda dehidrasi sedang, ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku dan sianosis.

  1. Pemeriksaan Fisis
Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ostostatik pada tekanan darah dan tekanan nadi, temperatur tubuh dan tosisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan hal yang penting. Adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi abdomen dan nyeri tekan merupakan “clue” bagi penentuan etiologi.


  1. Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang, antara lain pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit), kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja dan pemeriksaan enzym linked immunosorbent array (ELISA) mendeteksi giardiasis dan tets serologic amebiasis dan foto x-ray abdomen.

Penentuan Derajat Dehidrasi
  1. Keadaan klinis : ringan, sedang dan berat.
  2. Berat jenis plasma : pada dehidrasi BJ plasma meningkat
a.       Dehidrasi berat      : BJ plasma 1,032 – 1,040
b.      Dehidrasi sedang  : BJ plasma 1,028 - 1,032
c.       Dehidrasi berat      : BJ plasma 1,025 – 1,028
Rumus BJ plasma
BJ Plasm / 0,001 (ml) = 1,025 x BB (kg) x 4 ml.
  1. Pengukuran Central Venous Pressure (CVP)
Bila CVP + 4 s/d + 11 cmH2O : normal
Syok atau dehidrasi maka CVP kurang dari +4 cm H2O.
  1. Perhitungan Skor Daldiyono
Klinis                                                                   Skor
Rasa haus / muntah                                             1
Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg                  1
Tekanan darah sistolik <60 mmHg                     2
Frekuensi nadi > 120 x /menit                            1
Kesadaran apati                                                  1
Kesadaran somnolen, sapor atau koma               2
Frekuensu napas > 30 x /menit                           1
Facies cholerica                                                   2
Vox cholerica                                                      2
Turgor kulit menurun                                          1
Washer woman’s hand                                        1
Ekstremitas dingin                                              1
Sianosis                                                               2
Umur 50-60 tahun                                               -1
Umur > 60 tahun                                                 -2
Secara matematis perhitungan tersebut digunakan dalam rumus empirik :
Defisit cairan (ml) = skor/15 x BB (kg) x 0,1 x 1000

Penatalaksanaan Diare Akut
-          Rehidrasi
Bila pasien keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah, sup, dan kerupik asin. Bila pasien kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi, penatalaksanaan yang agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi oral dengan cairan isotonik mengandung elektrolit. Cairan oral antara lain : pedialit, oralit, dll. Cairan infus antara lain : ringer laktat, dll. Cairan diberikan 50-200 ml/kg BB/24 jam tergantung kebutuhan dan status hidrasi.
Macam-macam pemberian cairan :
1.      BJ plasma dengan rumus :
Kebutuhan cairan =
2.      Metode Perce berdasarkan klinis
Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x BB (kg)
Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x BB (kg)
Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x BB (kg)
3.      Metode Daldiyono berdasarkan skor klinis a.l (tabel skor Daldiyono)
Kebutuhan cairan =
Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan cairan perosol (sebanyak mungkin sedikit demi sedikit). Bila skor lebih atau sama 3 disertai syok diberikan cairan intravena.
Pemberian cairan dehidrasi terbagi atas :
a.       Dua jam pertama (tahap rehidrasi inisial) : Jumlah total kebutuhan cairan menurut rumus BJ plasma atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam ini agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin.
b.      Satu jam berikut/jam ke-3 (tahap kedua) pemberian diberikan berdasarkan kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Bila tidak ada syok atau skor Daldiyono kurang dari 2 diganti cairan per oral.
c.       Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja dan insensible water loss (IWL).

-          Diet
Pasien diare tidak dianjurkan puaasa, kecuali bila muntah-muntah berat. Pasien dianjurkan justru minum minuman sari buah, the, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti pisang, nasi, keripik dan sup.

-          Obat Anti Diare
a.       Yang paling efektif yaitu derivat opioit misal lpperamide, difenoksilat-atropin dan tinktur opium. Loperamide paling disukai karena tidak adiktif dan memiliki efek samping paling kecil. Bismuth subralisilat merupakan obat lain yang dapat digunakan tetapi kontraindikasi pada pasien HIV karena dapat menimbulkan ensefalopati bismuth. Obat anti motilitas penggunaannya harus hati-hati pada pasien disentri yang panas bila tanpa disertai anti mikroba, karena dapat memperlama penyembuhan penyakit.
b.      Obat yang mengeraskan tinja : atapulgite 4x2 tab/hari, smectite 3x1 saset diberikan tiap diare/BAB encer sampai diare berhenti.
c.       Obat antisekretorik atau anti enkephalinase : hidrases 3x1 tab/hari.

-          Obat Antimikroba
Pengobatan empirik diindikasikan pada pasien-pasien yang diduga mengalami infeksi bakteri invasif, diare turis (traveler’s diarrhea) atau imunorupresif. Obat pilihan yaitu kuinalon (misal siproflokrasin 500 mg 2 x/hari selama 5-7 hari). Obat ini baik terhadap bakteri patogen invarsif termasuk Aeromonas, Shigella, Salmonella, Tersinia, dan Acromonas spesies. Sebagai alternatif yaitu kotrimokrazol (trimetoprim/ sulfametokrazol, 160/800 mg 2x /hari, atau eritromisin 250-500 mg 4x /hari. Metronidazol 250 mg 3x /hari selama 7 hari diberikan bagi yang dicurigai giardiasis.